(Newsletter marzo 2017)
Dra. Charlotte Lenas (Francia)
Definición
La esclerodermia es una enfermedad autoinmunitaria rara, que en algunos aspectos se parece al lupus y a la artritis reumatoide. Afecta mayoritariamente a las mujeres de mediana edad, entre los 40 y los 50 años, y se presenta en diversas formas (difusa, localizada, en placas o sistémica)1.
Etimológicamente, esclerodermia significa «piel dura», lo que describe bastante bien esta enfermedad, que se caracteriza por un engrosamiento y endurecimiento de la piel. De hecho, la esclerodermia está provocada por un aumento de la producción de colágeno, que a su vez se debe a la presencia de anticuerpos que reaccionan ante las propias células del organismo. Esta afección generalizada del colágeno afecta a cerca de 10.000 personas en Francia. Es preocupante sobre todo cuando se presenta en forma de síndrome de Raynaud con necrosis.
Los síntomas de la esclerodermia son muy variados y se multiplican a lo largo de la enfermedad. La esclerodermia localizada afecta solo a la piel, habitualmente de manos o rostro. La esclerodactilia progresiva o acrosclerosis, que inicialmente se presenta como un síndrome de Raynaud, afecta solo a los dedos, en forma de trastornos circulatorios, con dolor y frialdad de las extremidades. Su evolución puede dar lugar a una esclerodermia generalizada o sistémica, implicando poco a poco a todos los órganos y responsable de síntomas diversos, en función de la afectación, pero en particular produciendo hipertensión pulmonar por esclerosis arterial2.
Etiología y fisiopatología
Desde 2016, la investigación actual se ha intensificado en el ámbito de las enfermedades raras, como la esclerodermia sistémica, y espera extender sus resultados a la fibrosis hepática, la fibrosis pulmonar, las enfermedades de remodelación tisular o, simplemente, el envejecimiento1.
Aunque se desconocen las causas exactas de la esclerodermia, hoy se sabe que la enfermedad está relacionada con trastornos microcirculatorios, con infiltrados inflamatorios perivasculares (éstos a su vez relacionados a una activación inmunitaria y a la producción de autoanticuerpos), y con una activación excesiva de los fibroblastos que conduce a la fibrosis1. Entre los factores que originan estos procesos, los descubrimientos actuales apuntan en primer lugar a una influencia del patrimonio genético del paciente. Más concretamente, se ha detectado una relación con el genotipo HLA2,3(lo que podría indicar activación de linfocitos T y B autorreactivos). El genotipo HLA es determinante en los mecanismos de presentación antigénica del sistema inmunitario y explica las reacciones de éste ante determinados antígenos, como aquellos que proceden de la alimentación (entre ellos el gluten y aquellos procedentes de la familia de las rosáceas, como la manzana). Según mi experiencia, los genes que se encuentran con frecuencia asociados a fenómenos de esclerosis arterial son A02, A03, A11, A24, B05, B07 , B08, B13 , B15, B35 para el HLA I2. Por su parte, los genes DQB 102, DQB 103, DQB 105, DQB 106, responsables de la intolerancia al gluten, se consideran responsables también de hipertensión pulmonar asociada a esclerosis2,4.
En otras investigaciones en el campo de la genética, se han identificado recientemente polimorfismos de un solo nucleótido (SNP), presentes en los genes que codifican citoquinas y sus receptores, factores de crecimiento, proteínas de la matriz celular, etc. Por otra parte, el entorno y más concretamente la exposición a los agentes tóxicos e infecciosos así como el estrés oxidativo y los radicales libres, entre otros factores, podrían modificar la progresión de la enfermedad5.
Mecanismos moleculares que originan la esclerodermia
El desarrollo de la enfermedad se manifiesta en primer lugar con la aparición de lesiones microvasculares, la apoptosis de las células endoteliales y la presencia de alteraciones de la permeabilidad vascular. A su vez, con el aumento de la permeabilidad se produce una importante migración transendotelial de leucocitos así como una activación de macrófagos y linfocitos T. La activación de las células inmunitarias permite la producción de diversas citoquinas, como la IL-4, que estimula la proliferación de los fibroblastos y refuerza la puesta en marcha de respuestas inmunes de tipo Th2, que a su vez suprimen las respuestas proinflamatorias, como por ejemplo la producción de interferón gamma (IFN-gamma), un inhibidor de la síntesis del colágeno5,6.
Así, en el plano celular y molecular, tanto alteraciones de la estructura vascular, de la matriz extracelular como de la inmunidad celular y humoral serían las causantes de la esclerodermia.
Opciones terapéuticas
No existe actualmente ningún tratamiento alopático que permita curar la enfermedad. Dado que se trata de una afección heterogénea, el tratamiento debe adaptarse a cada paciente. Aun así, algunos síntomas pueden tratarse con diversos medicamentos, como la cortisona y los inmunosupresores para los casos graves7. Estos tratamientos sintomáticos son fundamentales para mejorar el pronóstico de la enfermedad. Pueden completarse con cuidados no medicamentosos como por ejemplo la fisioterapia, para conservar la movilidad de las articulaciones.
Ante la sospecha de esclerodermia, se puede pedir un análisis de sangre para detectar la presencia de anticuerpos. También se pueden solicitar otras pruebas, como una capilaroscopia, que permite visualizar los vasos microscópicos de la piel, o bien una biopsia cutánea.
Paralelamente, se pueden atenuar los síntomas y mejorar la calidad de vida con algunas medidas sencillas, como por ejemplo dejar de fumar. También es importante evitar el sobrepeso y hacer ejercicio físico regularmente. La relación entre la determinación del HLA y las interacciones entre alimentos e intestino, hasta el punto de existir una asociación en el desarrollo de algunas enfermedades inflamatorias, resalta el importante papel que tiene la barrera intestinal en la modificación de las respuestas del sistema inmunitario.
Asimismo, en el marco de un enfoque terapéutico centrado en la inmunidad, existe actualmente un medicamento anti-IL-6 en fase 31.
Por último, dado que, con la enfermedad, la piel se vuelve especialmente frágil, es necesario protegerla del frío y del sol y aplicar cremas hidratantes adaptadas.
La microinmunoterapia también resulta útil en el cuidado de los síntomas y en el restablecimiento de la homeostasis del sistema inmunitario. Personalmente, he tenido la ocasión de trabajar sobre todo a nivel de los factores ambientales y las condiciones de vida del paciente. A menudo estos factores influyen considerablemente en las causas de la enfermedad y suelen asociarse a defectos en la regulación inmunitaria y/o, en el caso de determinadas condiciones de vida, pueden ser el origen de una perturbación somática. Con frecuencia, estas perturbaciones de la homeostasis inmunitaria se deben a alteraciones de los sistemas de presentación del sistema inmunitario, como el grupo sanguíneo y el grupo HLA.
La microinmunoterapia siempre resulta beneficiosa en estos casos, cuanto se toma incluso desde la primera consulta, antes de disponer de toda la información biológica. Abre la puerta a distintas posibilidades para el sistema inmunitario agredido tanto para ayudarle a regular las disfunciones producidas como a hacerse cargo de los factores desencadenantes. Las fórmulas de microinmunoterapia como EAI o EID (a razón de solo 10 cápsulas/mes) resultarán útiles para modular el sistema inmunitario y permitirle readaptarse lentamente a situaciones complejas de desequilibrio del organismo. Cabe destacar que ambas fórmulas utilizan precisamente bajas concentraciones de IL-6.
Conclusión
El estudio de la esclerodermia, aún siendo por suerte una enfermedad considerada rara hoy en día, permite, a través de los estudios genéticos realizados a nivel internacional, entender la magnitud de los fenómenos autoinmunes. En este campo, los conocimientos actuales resaltan la importancia de una medicina preventiva en materia de alimentación e higiene de vida, pero también de una medicina predictiva genómica e inmunitaria.
La microinmunoterapia, fiel a la microfisiología del organismo, forma parte de estos enfoques terapéuticos preventivos que permiten al cuerpo regresar a su estado de homeostasis a través de la modulación de los procesos inflamatorios destructivos.
Bibliografía
1. Drogou, I. La recherche sur la sclérodermie systémique en plein boom. Quotidien du médecin. Mai 2016
2. Gladman D.D., Kung T.N., Siannis F., Pellett F., Farewell V.T., Lee P. HLA markers for susceptibility and expression in scleroderma. J. Rheumatol 2005 32(8) :1481-1487
3. Tsuchiya N., Kawasaki A. Genetics of Systemic Sclerosis. Systemic Sclerosis, Ed. Springer 2016 Chapter 5: pp81-92
4. Toledo Del Río A.P, Sachetto Z., et al. HLA Markers for Poor Prognosis in Systemic Sclerosis Brazilian Patients. Disease Markers 2013 35(2) :73-78.
5. Abraham D.J, Varga J. Scleroderma : from cell and molecular mechanisms to disease models. Trends in immunology (2005) 26(11) :587-595
6. Chen K., See A., Shumack S. Epidemiology and pathogenesis of scleroderma. Australasian Journal of Dermatology (2003) 44 :1-9
7. Balbir-Gurman A., Braun-Moscovici Y. Scleroderma – New aspects in pathogenesis and treatment. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2012 26 :13-24