(Newsletter febrero 2018)
Dra. Cristina Zemba (España)
Introducción
La alopecia areata (AA) es una enfermedad autoinmune de la piel que se caracteriza por la pérdida del cabello y vello corporal. Aunque en líneas generales su prevalencia es de menos del 1% de la población, existen distintas tipos o formas de la enfermedad, según sea el patrón de caída del pelo. La forma más conocida y frecuente (4-5% de los casos) es también la más leve y localizada de la enfermedad, y se caracteriza por la caída de mechones de pelo, que dejan zonas redondeadas u ovaladas en forma de placas en el cuero cabelludo o en el vello corporal. Estas placas pueden ser únicas o múltiples.
Uno de los patrones más agresivos de AA es el ofiásico, en el que tiene lugar la pérdida total del pelo en toda la zona temporal y occipital. Un patrón ofiásico puede anunciar la aparición de manifestaciones más graves y generalizadas de la enfermedad, como la alopecia totalis (AT), caracterizada por la pérdida de la totalidad del cuero cabelludo, o la alopecia universalis (AU) en la que los pacientes pierden también el vello corporal, afectando sin excepción a todas las zonas en las que existen folículos pilosos (pestañas, cejas, axilas, pubis, barba, piernas y brazos, pecho, etc.). La progresión de AT a AU es de unos 6 meses desde el inicio de la enfermedad y las posibilidades de recuperación total son menores del 10%1,2.
Evolución de la Alopecia areata
La AA es una afección inflamatoria y crónica, relativamente fácil de diagnosticar pero con un pronóstico en ocasiones difícil de predecir. Afecta por igual a hombres y mujeres y no es una enfermedad exclusivamente humana, pues se ha descrito también en chimpancés. Aunque se considera una enfermedad benigna, que no amenaza a la vida, cabe destacar que tiene un profundo impacto emocional en los pacientes. Actualmente, constituye un desafío terapéutico importante para la comunidad médica.
Distintos factores pueden indicar una progresión severa de la enfermedad:
- Una gran extensión de la pérdida del cabello
- El patrón ofiásico
- Atopía
- Casos familiares anteriores
- La afectación de las uñas (ej. traquioniquia o depresiones puntiformes)
- Edad temprana de la primera manifestación3.
Etiología de la Alopecia areata
Las causas de la AA son desconocidas y los estudios actuales sugieren una etiología multifactorial de la enfermedad. Como en otras muchas enfermedades autoinmunes, la base genética es especialmente relevante. De hecho, se han determinado dos relaciones interesantes de la patología con determinados alelos del grupo HLA, concretamente DQB1*03 y DRB1*1104, son marcadores de susceptibilidad. También se ha visto que los alelos DRB1*1104 (HLA-DR11) y DQB1-0301 (HLA-DQ7) podrían estar asociados a AT y AU2,4. Otros factores que se asocian al desarrollo y progresión de la enfermedad son:
- La presencia de otras enfermedades autoinmunes (desórdenes tiroideos autoinmunes, vitíligo, enfermedad celíaca, etc.)4.
- El estrés, presente en muchos pacientes, aunque no en todos. Es el factor más popular, pues el estrés en el folículo piloso puede estar asociado a estrés sistémico o emocional4,5.
- La atopía: los pacientes atópicos suelen presentar alopecia antes y generalmente en formas más severas2.
- Dieta: deficiencias de vitamina D, hierro y zinc, pero también sensibilidad al gluten.
- Otros: Agentes infecciosos, principalmente virus; vacunas; etc2.
Patogénesis de la alopecia areata
La alopecia areata se debe a un ataque autoinmune en el nacimiento del pelo, o folículo piloso. Cabe destacar que el folículo piloso anágeno tiene un microambiente único, caracterizado principalmente por ser un sitio de “inmunoprivilegio”, es decir, con capacidad de evadir el rechazo inmunológico a aloantígenos1. Esta propiedad también la poseen la cámara anterior del ojo, parte de los testículos y ovarios, la corteza adrenal, la zona del sistema nervioso central adyacente a la barrera hematoencefálica o la placenta4. En este particular microambiente, el órgano queda protegido de posibles reacciones inflamatorias que podrían comprometer su funcionalidad.
En la AA se da un fenómeno conocido como “colapso del privilegio inmunológico”, debido principalmente a cambios en estas particularidades del folículo piloso. Entre otros, se ha descrito una mayor expresión de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad de clase I (MHC-I) y una mayor expresión de interferón gamma (IFN-gamma)6; citoquina con un importante rol inflamatorio, ligado a su vez a la sobrexpresión de MHC-I7 y a la activación de linfocitos TCD8+ y células NK. También se ha detectado un aumento en la expresión del receptor NKG2D en las células NK, y de uno de sus ligandos, MICA4. De hecho, uno de los aspectos histopatológicos más característicos de la AA es la acumulación alrededor del folículo piloso de células mononucleares: principalmente linfocitos TCD4+, TCD8+ y células NK. La presencia de poblaciones autorreactivas de estas células junto a la liberación de autoantígenos en el folículo piloso anágeno podrían estar vinculados al origen de la AA4,6.
Cabe señalar, asimismo, el importante vínculo que existe entre la secreción de IFN-gamma y las infecciones mediadas principalmente por virus, lo que podría llevarnos a pensar en la existencia de fenómenos de mimetismo molecular entre antígenos virales y autoantígenos del folículo piloso1.
La microinmunoterapia dentro de mi estrategia terapéutica en la Alopecia Areata
Los tratamientos actuales para la AA varían según la extensión de la lesión. Los tratamientos dermatológicos habituales son corticoides de forma tópica o intradérmica, difenciprona o tratamientos sistémicos como inmunodepresores (ej. Ciclosporina), etc. Aunque estos tratamientos son eficaces en algunos casos, en otros muchos casos al suspenderlos el paciente vuelve a manifestar de nuevo la pérdida de cabello, lo que le resulta una situación muy frustrante. Son necesarios, por tanto, tratamientos no agresivos, que puedan utilizarse en larga duración.
La microinmunoterapia permite, a través del uso de bajas dosis (low y ultra-low doses) de sustancias inmunomoduladoras, realizar un tratamiento de fondo de regulación de la respuesta inmune a largo plazo, siendo los resultados medibles tanto a nivel clínico como fácilmente a través de analíticas, como por ejemplo el tipaje linfocitario y serologías víricas. Durante estos análisis he podido observar en muchos de los pacientes una coincidencia entre los resultados y lo expresado en la literatura.
Los hallazgos más frecuentes entre los pacientes han sido sobre todo niveles elevados de linfocitos TCD8+ citotóxicos y también de células NK en algunos de ellos. Entre las serologías destacan, en casi todos ellos, altos títulos de anticuerpos IgG frente al virus varicela zóster y, en algunas ocasiones, reactivaciones del virus Epstein-Barr.
En mi opinión, la prescripción de la microinmunoterapia en estos casos debe basarse en los tipajes y en las serologías. En aquellos pacientes con un sistema inadaptado por exceso he utilizado con buenos resultados la fórmula EAI (cuando no hay presencia de virus Epstein-Barr, Citomegalovirus o Toxoplasma). Si estos virus estuvieran presentes, en forma de ese mismo sistema inadaptado por exceso, utilizo la fórmula XFS.
También hubo pacientes que presentaron un sistema inadaptado por defecto, habitualmente son casos en los que habían recibido inmunosupresores previos. En estos casos no he utilizado las fórmulas EAI o XFS y sí las fórmulas correspondientes a la reactivación viral (por ejemplo, la fórmula de microinmunoterapia EBV). En los casos con reactivación del virus varicela zoster suelo utilizar la fórmula de microinmunoterapia ZONA. La respuesta de los pacientes ha sido variable, con resultados buenos o muy buenos en una gran parte de ellos. En algunos casos la respuesta ha sido más rápida y en otros muy lenta, a lo largo de varios meses. Hay otros pacientes en los que no he observado una respuesta. Según los resultados de los tipajes y las serologías de estos pacientes, recomiendo realizar pruebas periódicamente, para poder ajustar la posología y las fórmulas en alternancia, según la evolución.
Conclusión personal
La microinmunoterapia es una herramienta valiosa para el manejo de los pacientes con alopecia areata, sobre todo en las formas más avanzadas – alopecia totalis y alopecia universalis, que representan un desafío terapéutico para la Dermatología. El tratamiento y seguimiento debe hacerse mediante análisis biológicos: tipajes linfocitarios y serologías. No hay que olvidar que cada paciente es un mundo y que hay que adecuar siempre los tratamientos a la historia clínica de cada uno y los análisis realizados.
Bibliografía
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